Приложение № 1 от ____________2012г.

к положению по конкурсу детского рисунка «Дорога БЕЗ опасности»

Анкета участника

Ф.И.О. автора рисунка________________________________________________________

Название работы____________________________________________________________

Дата рождения автора ___/_____/_______

Место проживания автора рисунка (адрес) ________________________________________

Ф.И.О. (родителей/ представителей) автора рисунка_______________________________

____________________________________________________________________________

Контактный телефон родителей/представителей автора рисунка __________________________________

Примечание:

1. На каждую работу составляется отдельная анкета участника. От одного участника Конкурса принимается не более 3(трех) работ.

2. Передавая данную работу/ рисунок, я предоставляю организаторам Конкурса право использовать данное изображение в рекламных целях неограниченное время, без моего дополнительного разрешения. С условиями Конкурса согласен (согласна).

________________________(_____________________)

Подпись расшифровка ФИО представителя участника конкурса

Дата заполнения анкеты _______________________________

Заполняется на АЗС ОАО «Хабаровскнефтепродукт»:

№ АЗС/АЗК __________________________Ф.И.О. оператора АЗС/АЗК___________________________________

Дата передачи рисунка_______________________________

Подробную информацию о Конкурсе рисунка можно узнать на сайте www.khnp.aoil.ru